บทที่ 1. การนำองค์กร

 

GOV.1 องค์กรบริหารสูงสุด

โรงพยาบาลมีองค์กรบริหารสูงสุด ทำหน้าที่รับผิดชอบต่อการจัดบริการที่มีคุณภาพ โดยการกำหนดนโยบายของโรงพยาบาล ดูแลการบริหารจัดการ การวางแผน และการติดตามผลการปฏิบัติงาน

(1) มีบุคคลหรือกลุ่มบุคคลทำหน้าที่กำหนดนโยบาย ดูแลการบริหาร วางแผน ติดตามผล (GOV.1.1)

- มีความชัดเจนว่าบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดทำหน้าที่ดังกล่าว(5)
- ผู้ทำหน้าที่ดังกล่าวได้มาจากการพิจารณาคุณสมบัติที่เหมาะสม

(2) องค์กรบริหารสูงสุดมีการทำงานที่มีประสิทธิภาพ

- มีการประชุมอย่างสม่ำเสมอ (GOV.1.2)
- มีบันทึกรายงานการประชุม (GOV.1.2)
- มีกิจกรรมสร้างความรู้ความเข้าใจให้แก่สมาชิกขององค์กรบริหารสูงสุด(6)  (GOV.1.9)
- แต่งตั้งบุคคลที่เหมาะสมเป็นคณะกรรมการเพื่อทำหน้าที่ต่างๆ ตามความจำเป็น (GOV.1.10)

(3) มีกลไกเพื่อให้มีการดูแลด้านนโยบายและการอำนวยการอย่างต่อเนื่อง

- การมอบหน้าที่ให้ผู้อำนวยการหรือบุคคลอื่นปฏิบัติหน้าที่ซึ่งกำหนดขอบเขตไว้ชัดเจน  และจะต้องมีการนำเสนอในการประชุมองค์กรบริหารสูงสุดครั้งต่อไป (GOV.1.3)
- องค์กรบริหารสูงสุดเป็นผู้คัดเลือก แต่งตั้ง และประเมินผลการทำงานของผู้อำนวยการโรงพยาบาล (GOV.1.5)

(4) มีบทบาทหน้าที่ในการกำหนดทิศทางของโรงพยาบาล (GOV.1.4)

- การกำหนดพันธกิจ วิสัยทัศน์ ปรัชญา ของโรงพยาบาล
- การรับรองธรรมนูญ กฎระเบียบ และข้อบังคับของโรงพยาบาล
- การกำหนดนโยบายของโรงพยาบาล
- การจัดทำแผนยุทธศาสตร์หรือแผนพัฒนาโรงพยาบาล
- การรับรองแผนปฏิบัติการบนพื้นฐานความเป็นไปได้ทางการเงินของโรงพยาบาล
- การสื่อสารอย่างเป็นระบบระหว่างองค์กรบริหารสูงสุด ผู้บริหาร เจ้าหน้าที่ และหน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้อง
- การสร้างความร่วมมือกับองค์กรที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ และทำความเข้าใจกับนโยบายสำคัญของรัฐบาล
- การรับฟังข้อเสนอแนะและข้อคิดเห็นจากเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล

(5) รับผิดชอบต่อการจัดบริการที่มีคุณภาพ

- สร้างหลักประกันว่าเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลจะให้บริการที่มีคุณภาพ (GOV.1.6)
- สนับสนุนให้มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย (GOV.1.8)
- กำหนดกลไกเพื่อสร้างหลักประกันว่าจะให้บริการผู้ป่วยอย่างเท่าเทียมกัน (GOV.1.11)
- ติดตามระดับคุณภาพและความก้าวหน้าในการพัฒนาคุณภาพ

 (6) รับผิดชอบด้านการจัดการทรัพยากร

- รับผิดชอบต่อการจัดการทรัพยากรในภาพรวมของโรงพยาบาล (GOV.1.7)
- ติดตามความเพียงพอของทรัพยากรด้านต่างๆ และตอบสนองอย่างเหมาะสม
- มีการตรวจสอบทางการเงินโดยบุคคลหรือหน่วยงานอิสระภายนอกทุกปี (GOV.1.12)

LED.1 วัฒนธรรมองค์กร

โรงพยาบาลมีวัฒนธรรมในการพัฒนาระบบงานอย่างต่อเนื่อง  เพื่อมุ่งตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วยและลูกค้า

(1) การศึกษาความต้องการ/ความคาดหวังของผู้ป่วย และผู้รับผลงานทั้งภายนอกและภายใน(7) (LED.1.1)

(2) แต่ละหน่วยงานมีการตอบสนองความต้องการ/ความคาดหวังของผู้ป่วย และผู้รับผลงานอย่างเหมาะสม (LED.1.2)

(3) ทีมผู้บริหารทุกระดับใช้ภาวะผู้นำในการสนับสนุน/ติดตาม/ให้คำปรึกษา  เพื่อให้เกิด การปรับปรุงระบบงานและพัฒนาสมรรถนะในการทำงานอย่างต่อเนื่อง(8)  (LED.1.3)

(4) มีความเคารพในสิทธิของผู้ป่วยและจริยธรรมองค์กร (LED.1.4)

LED.4 บทบาทของผู้นำ(9) ในการพัฒนาคุณภาพ

ผู้นำของโรงพยาบาลให้การสนับสนุนและผลักดันให้เกิดกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

(1) ผู้นำผลักดันให้เกิดกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

- กำหนดความคาดหวัง จัดทำแผน และอำนวยการให้เกิดกิจกรรมพัฒนาคุณภาพของการปฏิบัติงานทุกระดับ (LED.4.1)
- สร้างแรงจูงใจและปรับระบบบริหารเพื่อส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
- กำหนดประเด็นที่สำคัญเพื่อควบคุมกำกับและพัฒนาคุณภาพอย่างเป็นระบบ (LED.4.5)
- สนับสนุนให้จัดทำแผนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน(10)  (LED.4.6)
- ประเมินประสิทธิภาพของการพัฒนาคุณภาพที่ได้ให้การสนับสนุนทรัพยากร (LED.4.8)
- ทบทวนความก้าวหน้าและผลลัพธ์ของการปฏิบัติตามแผนอย่างสม่ำเสมอ

(2) มีกระบวนการในการประสานกิจกรรมพัฒนาคุณภาพทั่วทั้งโรงพยาบาล (LED.4.2)

- กำหนดคำจำกัดความของ "คุณภาพ" สำหรับโรงพยาบาล
- กำหนดวัตถุประสงค์ทั่วไปของกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ
- เชื่อมโยงกิจกรรมพัฒนาคุณภาพกับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล
- เชื่อมโยงกิจกรรมการบริหารความเสี่ยง (RM), การประกันคุณภาพ (QA) และการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (CQI)เข้าด้วยกัน
- ประสานยุทธศาสตร์การดำเนินงาน
- กำหนดความรับผิดชอบในการพัฒนาคุณภาพของผู้บริหาร และเจ้าหน้าที่ทุกระดับ ทั้งในแง่ของความรับผิดชอบของแต่ละคน และความรับผิดชอบร่วมกัน
- จัดโครงสร้างองค์กรเพื่อสนับสนุนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพของทุกหน่วยงานในโรงพยาบาล(11) รวบรวมรายงานผลกิจกรรมพัฒนาคุณภาพจากทุกหน่วยงานในโรงพยาบาลและให้คำแนะนำที่เหมาะสม

(3) ผู้นำของโรงพยาบาลร่วมกิจกรรมเรียนรู้เพื่อให้เกิดความเข้าใจ แนวคิดและวิธีการพัฒนาคุณภาพ (LED.4.3)

(4) ผู้นำของโรงพยาบาลสนับสนุนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ (LED.4.4)

- สนับสนุนการอบรมแนวคิดและเทคนิคการพัฒนาคุณภาพ
- ส่งเสริมและเปิดโอกาสให้มีการพัฒนาระบบงานโดยใช้ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์
- เป็นพี่เลี้ยงหรือที่ปรึกษา
- ช่วยขจัดอุปสรรคในการพัฒนาระบบงาน
- ยอมรับความสำคัญของเจ้าหน้าที่ทุกระดับ และให้ผลตอบแทนความมานะพยายาม
- กระตุ้นให้ทุกคนมีความรับผิดชอบต่อคุณภาพของงานที่ตนเข้าไปมีส่วนเกี่ยวข้อง
- จัดสรรทรัพยากรสนับสนุนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพของหน่วยงานต่าง ๆ อย่างเพียงพอ (LED.4.7)

GEN.2 การจัดองค์กรและการบริหาร

แต่ละหน่วยงานมีการจัดองค์กรและการบริหารในลักษณะที่เอื้อต่อการให้บริการผู้ป่วย ตามพันธกิจที่กำหนดไว้ได้อย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพ

(1) โครงสร้างองค์กรชัดเจนและเหมาะสม (GEN.2.1)

- โครงสร้างระดับบนของโรงพยาบาลชัดเจน การแบ่งสายงานและลำดับชั้นเหมาะสม สามารถสื่อสารกับฝ่ายบริหารได้ดี
- หัวหน้างานและเจ้าหน้าที่ทุกระดับทราบความรับผิดชอบของตนอย่างชัดเจน
- มีแนวทางการประสานงานและแก้ปัญหาที่ชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการประสานในแนวราบ
- เจ้าหน้าที่ทราบวิธีปฏิบัติเมื่อเกิดปัญหาหรือข้อติดขัดในการทำงาน
- มีระบบการรายงานที่ชัดเจน ทั้งในภาวะปกติ และเมื่อเกิดปัญหา

(2) หัวหน้าหน่วยงานมีคุณสมบัติเหมาะสม (GEN.2.2)

- ใช้เกณฑ์ความรู้, ประสบการณ์, ความสามารถ(12) และการสร้างผลงานเป็นหลักในการคัดเลือกและแต่งตั้ง
- ได้รับมอบหมายหน้าที่ที่เหมาะสม
- มีความสามารถในการบริหารงานให้บรรลุพันธกิจที่กำหนดไว้

(3) กำหนดคุณลักษณะเฉพาะตำแหน่งชัดเจน (GEN.2.3)

- มีการกำหนดคุณลักษณะเฉพาะตำแหน่งเป็นลายลักษณ์อักษร
- คุณลักษณะเฉพาะตำแหน่งทำให้เจ้าหน้าที่รับทราบบทบาทหน้าที่รับผิดชอบของตน ที่สัมพันธ์กับเป้าหมายขององค์กร

(4) กลไกการสื่อสาร/ประสานงาน/แก้ปัญหามีประสิทธิภาพ (GEN.2.4)

- มีกลไกที่หลากหลาย(13)
- กลไกครอบคลุมทั้งภายในหน่วยงาน ระหว่างหน่วยงาน และระหว่างผู้ให้กับผู้รับบริการ
- มีการพบปะระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่างสม่ำเสมอ
- มีการประเมินว่าเจ้าหน้าที่ได้รับและเข้าใจข่าวสารที่ควรทราบ
- ความคิดเห็นของเจ้าหน้าที่ได้รับการส่งต่อไปยังผู้บริหารระดับสูงและผู้เกี่ยวข้อง
- มีกลไกตรวจสอบหรือค้นหาปัญหาอย่างสม่ำเสมอ
- มีระบบที่จะส่งต่อปัญหาให้ผู้เกี่ยวข้องรับไปดำเนินการ
- เจ้าหน้าที่มีส่วนร่วมในการเสนอความคิดเห็น แก้ปัญหา และกำหนดแนวทางปฏิบัติงานอย่างเหมาะสม
- มีการแก้ปัญหาที่มีประสิทธิภาพ(14)

(5) มีกลไกที่เอื้ออำนวยให้หน่วยงานต่าง ๆ มีส่วนร่วมในการวางแผน ตัดสินใจ และกำหนดนโยบาย ของโรงพยาบาลในภาพรวม (GEN.2.5)

- การกำหนดพันธกิจของโรงพยาบาล
- การกำหนดนโยบายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยในความรับผิดชอบ
- การจัดทำแผนของโรงพยาบาล
- การจัดเลือกสรรเทคโนโลยี/พัฒนาบริการ

(5) เช่น มีคณุกรรมการโรงพยาบาลหรือ Board of Trustee, มีต้นสังกัดซึ่งกำหนดแนวทางการดูแล
นโยบายและการบริหารที่ชัดเจน  และมองอำนาจหน้าที่บางส่วนมาให้ผู้บริหาร หรือคณะกรรมการบริหาร
โรงพยาบาล

(6) ทำความเข้าใจในด้านลักษณะองค์กร และบทบาทของสมาชิก

(7) การใช้แบบสอบถามซึ่งมีคำถามปลายเปิด และวิเคราะห์แนวโน้ม, การสัมภาษณ์, การสนทนากลุ่ม

(8) continuous process & performance improvement

(9) หมายถึงผู้บริหารทุกระดับตั้งแต่ระดับสูงสุดถึงระดับหัวหน้าหน่วยงาน

(10) แผนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน ประกอบด้วย วัตถุประสงค์ กลวิธี ตารางเวลาดำเนินการ,
การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่,  การวิเคราะห์ความต้องการ และความคาดหวังของผู้ป่วยและผู้รับผลงาน,
เครื่องชี้วัดคุณภาพ  ของหน่วยงาน

(11) มีสำนักงานคุณภาพ, ทีมประสานและสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพ, ทีมนำในระดับโรงพยาบาล,
ทีมนำในด้านระบบงานที่จำเป็น (ทรัพยากรบุคคล, โครงสร้างกายภาพและความปลอดภัย, ระบบสารสนเทศ,
ระบบบริการผู้ป่วยนอก, ระบบบริการผู้ป่วยใน), ทีมนำในด้านคลินิกซึ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

(12) ความสามารถในที่นี้ได้แก่ (ก) ความสามารถในวิชาชีพ,
(ข) ความสามารถในการสร้างทีมงานและจัดระบบงานในหน่วยงาน,
(ค) ความสามารถในการถ่ายทอดเป้าหมายของโรงพยาบาลไปสู่เจ้าหน้าที่,
(ง) ความสามารถในการกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

(13) เช่น การประชุมภายในหน่วยงาน การประชุมระหว่างหน่วยงาน การตั้งคณะกรรมการเฉพาะกิจ
การจัดทำจดหมายข่าว

(14) มีการใช้ขัอมูลประกอบการตัดสินใจ มีการสื่อสารผลการแก้ปัญหาไปยังผู้เกี่ยวข้อง
การแก้ไขมุ่งไปที่สาเหตุที่แท้จริง และไม่เกิดปัญหาซ้ำขึ้นอีก การแก้ปัญหาเป็นที่ยอมรับของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง