บทที่ 10 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

IC.1 นโยบาย เป้าหมาย วัตถุประสงค์

มีการกำหนดนโยบาย กลวิธี มาตรการการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นลายลักษณ์อักษรชัดเจน

(1) นโยบาย กลวิธี มาตรการ(IC.1.1)

- มีนโยบายป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลชัดเจน
- มีกลวิธี/มาตรการ(76) ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อชัดเจน ในระดับโรงพยาบาล
- มีกลวิธี/มาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อชัดเจน ในระดับหน่วยงาน

(2) มีเป้าหมายและวัตถุประสงค์ที่เป็นไปได้และสามารถวัดได้ (IC.1.2)

(3) มีแผนแม่บทและแผนปฏิบัติงาน (IC.1.3)

(4) มีการสื่อสารนโยบาย กลวิธี มาตรการ ไปยังเจ้าหน้าที่และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (IC.1.4)

(5) เจ้าหน้าที่มีความรู้และเข้าใจในนโยบาย กลวิธี มาตรการ และทราบบทบาทของตนเอง (IC.1.5)

IC.2 การจัดองค์กรและการบริหาร

มีการจัดองค์กรและการบริหารเอื้ออำนวยต่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ตามนโยบายได้อย่างมีประสิทธิภาพ

(1) มีโครงสร้างการบริหารงานการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลชัดเจน (IC.2.1)

- มีคณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล(77)
- มีหน่วยป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ และ/หรือ พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ(78)
- หน่วยงานที่เกี่ยวข้องอื่นๆ(79)  รับทราบบทบาทหน้าที่ของตน

(2) มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ ขอบเขตความรับผิดชอบของคณะกรรมการ, บุคคล, และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร (IC.2.2)

-มีการกำหนดหน้าที่ของคณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล(80)
-มีการกำหนดหน้าที่ของแพทย์ระบาดวิทยา (Hospital Epidemiologist)(81)
-มีการกำหนดหน้าที่ของพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN)(82)

(3) มีกลไกกำหนดแนวทางการปฏิบัติงาน การสื่อสารและการแก้ปัญหามีประสิทธิภาพ (IC.2.3)

IC.3 การจัดการทรัพยากรบุคคล

มีการจัดการทรัพยากรบุคคลเพื่อให้การดำเนินงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

(1) มีพยาบาลควบคุมการติดเชื้ออย่างน้อย 1 คน(83)  (IC.3.1)

- มีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อเพิ่มขึ้นตามขนาดของโรงพยาบาล(84)
- พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN)  ได้รับการอบรมเกี่ยวกับการป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลในระดับที่มีความรู้เพียงพอสำหรับการปฏิบัติหน้าที่
- มีพยาบาลในหอผู้ป่วยช่วยทำหน้าที่เฝ้าระวังการติดเชื้อ
- มีการติดตามและประเมินความพอเพียงของพยาบาลที่ทำหน้าที่ป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อ

IC.4 การพัฒนาทรัพยากรบุคคลเกี่ยวกับการป้องกัน/ควบคุม การติดเชื้อ

มีการเตรียมความพร้อม การเพิ่มพูนความรู้และทักษะ  เพื่อให้เจ้าหน้าที่ สามารถให้ความร่วมมือในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

(1) มีการประเมินความต้องการในการพัฒนาและฝึกอบรม (IC.4.1)

(2) มีแผนพัฒนาเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องอย่างชัดเจน (IC.4.2)

(3) เจ้าหน้าที่ใหม่ทุกคนได้รับการเตรียมพร้อมก่อนประจำการเกี่ยวกับการป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC.4.3)

(4) มีกิจกรรมเพิ่มพูนความรู้และทักษะสำหรับเจ้าหน้าที่ระหว่างประจำการอย่างสม่ำเสมอ เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ (IC.4.4)

(5)มีการประเมินแผนพัฒนาเจ้าหน้าที่ในรูปของการเปลี่ยนพฤติกรรม และผลกระทบต่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC.4.5)

IC.5 นโยบายและวิธีปฏิบัติ

มีนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรซึ่งสะท้อนความรู้และหลักการที่ทันสมัย  ให้เจ้าหน้าที่ยึดถือเป็นแนวทางในการปฏิบัติ

(1) มีกระบวนการจัดทำนโยบาย/วิธีปฏิบัติงานที่ดี  รวมทั้งมีระบบในการรับรอง เผยแพร่ และทบทวน (IC.5.1)

(2) มีนโยบาย/วิธีปฏิบัติงาน (IC.5.2)

- สำหรับเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบเฉพาะ(85)
- สำหรับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมทางคลินิก(86)

(3) เจ้าหน้าที่ รับทราบ เข้าใจ และปฏิบัติตามนโยบาย/วิธีปฏิบัติ (IC.5.3)

(4) มีการประเมินนโยบายและวิธีปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน และสอดคล้องกับสภาพการทำงาน (IC.5.4)

IC.6 กระบวนการดำเนินงาน

มีกระบวนการดำเนินงานอย่างเป็นระบบและมีประสิทธิภาพ

(1) มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล(87) ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย (IC.6.1)

- มีการทำ prevalence survey ทุกรอบปี
- มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อในหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูง (unit directed surveillance) เช่น ICU, NS
- มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อสำหรับหัตถการหรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
- มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อในผู้ป่วยทุกราย ทุกหอผู้ป่วย และทุกตำแหน่งของการติดเชื้อ (hospital wide)
- มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อในผู้ป่วยที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (post discharge surveillance)

(2) มีการดูแลสุขภาพของเจ้าหน้าที่ (IC.6.2)

- มีการตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่ก่อนเข้าปฏิบัติงานหรือก่อนประจำการ
- มีการตรวจสุขภาพประจำปี อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง โดยเฉพาะเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในหน่วยงานที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ และการแพร่กระจายเชื้อ(88)
- มีการทำ Rectal Swab Culture เป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับแพทย์ พยาบาลที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยติดเชื้อ/โรคติดต่อ หน่วยไตเทียม และเจ้าหน้าที่แผนกโภชนาการ
- มีการให้วัคซีนที่จำเป็นแก่เจ้าหน้าที่ตามสภาพความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
- มีแนวทางการปฏิบัติเมื่อเกิดอุบัติเหตุ การเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังเกิดอุบัติเหตุ และแนวทางแก้ไข
- มีการติดตามสภาวะสุขภาพอนามัยของเจ้าหน้าที่ ซึ่งเจ็บป่วย

(3)มีการเฝ้าระวัง/ป้องกันการปนเปื้อนของเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อม อุปกรณ์ สารน้ำ และน้ำยาทำลายเชื้อ (IC.6.3)

- ตรวจสอบคุณภาพด้านสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมอย่างสม่ำเสมอ
- ตรวจคุณภาพน้ำดื่มน้ำใช้ทุก 1-3 เดือน โดยตรวจหา Coliform bacteria, colonies count และ residual Chlorine
- ตรวจคุณภาพระบบท่อส่งน้ำประปาในโรงพยาบาลอย่างน้อยปีละครั้ง
- ตรวจคุณภาพน้ำทิ้งที่ผ่านกระบวนการบำบัดแล้วตามระยะเวลาที่กระทรวงวิทยาศาสตร์ฯ กำหนด
- วิเคราะห์ผลการตรวจสอบคุณภาพด้านสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม หาสาเหตุ และดำเนินการแก้ไขเมื่อมีปัญหา
- วิธีการทำความสะอาดอาคารสถานที่ เป็นมาตรฐานเดียวกัน
- มีการสุ่มตรวจคุณภาพความปราศจากเชื้อในเครื่องมือปลอดเชื้อ  สารน้ำ น้ำยา จากแหล่งต่างๆเป็นระยะ
- มีกระบวนการรวบรวมและทำความสะอาดผ้าเปื้อนที่ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค  และการนำส่งผ้าสะอาดที่มีการป้องกันการปนเปื้อน

(4) มีการส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามหลัก Universal Precautions และ Isolation Precautions (IC.6.4)

- ให้ความรู้
- มีคู่มือแนวทางการปฏิบัติ
- มีวัสดุและสิ่งอำนวยความสะดวกเพียงพอ
- มีห้องแยกเพียงพอ

(5) การทำความสะอาด การทำลายเชื้อ และการทำให้ปราศจากเชื้อมีประสิทธิภาพ (IC.6.5)

- มีการกำหนดมาตรฐานการใช้ antiseptic และ disinfectant ของโรงพยาบาลทั้งด้านข้อบ่งชี้ การเตรียม การเบิกจ่าย และวิธีการใช้
- มีการตรวจสอบประสิทธิภาพของเครื่องนึ่งฆ่าเชื้อและเครื่องอบแก๊สอย่างสม่ำเสมอ
- ตรวจสอบการทำงานของเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อทุกวัน
- ใช้ chemical indicator กับอุปกรณ์ที่ผ่านกระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อทุกชิ้น
- ใช้ biological indicator ตามมาตรฐานที่กำหนดไว้
- เครื่องมือปลอดเชื้ออยู่ในสภาพที่ดี มี marker แสดงว่าผ่านกระบวนการทำให้ปราศจาเชื้ออย่างสมบูรณ์ และมีอายุนับจากการทำให้ปราศจากเชื้อไม่เกินที่กำหนดไว้

(6)มีการสอบสวนโรค(89) เมื่อพบแนวโน้มของการระบาด หรือเมื่อมีการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC.6.6)

- มีผู้รับผิดชอบในการสืบสวนโรคชัดเจน
- มีขั้นตอนการปฏิบัติเมื่อมีแนวโน้มที่บ่งบอกว่าอาจมีการระบาดชัดเจน
- มีผู้รับผิดชอบในการตัดสินใจปฏิบัติการเกี่ยวกับการสั่งการเพื่อแก้ไข ภายหลังการสอบสวนได้ทันท่วงที

IC.7 กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

มีกิจกรรมติดตามประเมินและพัฒนาคุณภาพในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยการทำงานเป็นทีม และมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

(1) มีการทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพโดยหน่วยป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ/พยาบาล ควบคุมการติดเชื้อ (IC.7.1)

(2) มีการติดตามศึกษาข้อมูลและสถิติซึ่งเป็นเครื่องชี้วัดผลการปฏิบัติงานที่สำคัญ (IC.7.2.2)

- อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ จำแนกตามหน่วยงาน
- อัตราการติดเชื้อจำแนกตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ (pathogenic-specific)
- อัตราการปนเปื้อนเชื้อโรคในเครื่องมือ น้ำยา สารน้ำ น้ำดื่ม น้ำใช้ น้ำเสีย
- อัตราอุบัติการณ์การติดเชื้อเฉพาะตำแหน่ง (target surveillance) หรืออัตราความชุกของการติดเชื้อเฉพาะตำแหน่งในโรงพยาบาล
- แนวโน้มของการดื้อยาหรือการไวต่อยาต้านจุลชีพ
- อัตราการใช้ยาต้านจุลชีพ
- ค่าใช้จ่ายของยาต้านจุลชีพที่ใช้กับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในโรงพยาบาล
- อัตราการปฏิบัติ/ไม่ปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการติดเชื้อที่สำคัญ
- ประสิทธิภาพของการเฝ้าระวัง

(3) มีกระบวนการที่จะนำความรู้ที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์มาเป็นพื้นฐาน ในการกำหนดมาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC.7.3.1)



(76)  วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่พบบ่อย, การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ, การดูแลสุขภาพของเจ้าหน้าที่, Universal Precautions และ Isolation Precautions ฯลฯ


(77)ควรมีผู้แทนจากแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล นักเทคนิคการแพทย์/นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ และฝ่ายบริหาร เป็นอย่างน้อย  ควรมีแพทย์ที่มีความรู้ด้านระบาดวิทยาของโรคติดเชื้อรวมอยู่ด้วย  ให้แพทย์เป็นประธานคณะกรรมการ และมีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN) เป็นเลขานุการ

(78) รับผิดชอบงานเฝ้าระวังโรค, งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ, งานสอบสวนโรค, งานวิชาการ

(79)  หน่วยจ่ายกลาง ซักฟอก โภชนาการ สุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม ชันสูตร เภสัชกรรม และหน่วยบริการผู้ป่วยทุกหน่วย

(80) มีหน้าที่ กำหนดนโยบาย กลวิธี มาตรการการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Nosocomial Infection-NI), กำหนดแนวทางการดำเนินงานป้องกันและควบคุม NI, วางแผนพัฒนาการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ให้มีความรู้เกี่ยวกับการเฝ้าระวัง การป้องกัน และควบคุม NI, ประเมินผลการดำเนินงาน และการปฏิบัติตามนโยบาย


(81) มีหน้าที่ให้คำแนะนำแก่พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ ในการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล การเก็บรวบรวมข้อมูล และการวิเคราะห์ข้อมูล, เป็นที่ปรึกษาของคณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล, ดำเนินการสอบสวนเมื่อมีการระบาดของ NI ร่วมกับพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ

(82) มีหน้าที่ดำเนินการเฝ้าระวัง NI , เป็นที่ปรึกษาให้กับหน่วยงานต่างๆ, ประสานนโยบาย กลวิธี และกิจกรรมการดำเนินงานในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง, ค้นหาการระบาดและสอบสวนการระบาดของ NI, รวบรวม ตรวจสอบ และวิเคราะห์ข้อมูลการเฝ้าระวังฯ และแปลผลข้อมูล, ติดตามประเมินผลการปฏิบัติตามนโยบาย และแนวทางการดำเนินงาน, พัฒนาและฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุม NI, นำเสนอข้อมูลในการประชุมคณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล


(83) การที่ ICN จะต้องปฏิบัติหน้าที่เต็มเวลาหรือไม่ขึ้นอยู่กับจำนวนเตียงของโรงพยาบาล

(84) จำนวนที่เหมาะสมตามเกณฑ์ของ ก.พ. คือ ICN 3 คน สำหรับ รพ.ขนาด 500 เตียงขึ้นไป, ICN 2 คน สำหรับ รพ.ขนาด 250-500 เตียง, ICN 1 คน สำหรับ รพ.ขนาดต่ำกว่า 250 เตียง


85)  ได้แก่ คู่มือการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล รวมทั้งนิยามมาตรฐาน, คู่มือการเฝ้าระวังและป้องกันการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม อุปกรณ์ สารน้ำ สารเคมี, คู่มือการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ, การควบคุมสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม, การสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นอย่างเพียงพอ เช่น อุปกรณ์การป้องกัน ภาชนะบรรจุขยะ

86)  คู่มือการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ  รวมทั้งมาตรฐานการใช้น้ำยา antiseptic และ disinfectant, Universal Precautions และ Isolation Precautions (เช่น การใช้อุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อ การเก็บและปฏิบัติต่อสิ่งส่งตรวจ การล้างมือ การจัดการกับขยะติดเชื้อ การแต่งศพ การแยกผู้ป่วยโรคติดต่อ/โรคติดเชื้อ/ภูมิต้านทานต่ำ), คู่มือการป้องกันการติดเชื้อที่พบบ่อย (เช่น การติดเชื้อจากการสวนปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาล การติดเชื้อแผลผ่าตัด), คู่มือการให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติในการปฏิบัติตนเพื่อการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเมื่ออยู่ในโรงพยาบาล, มาตรฐานการทำความสะอาดสถานที่
87)  ขั้นตอนในการเฝ้าระวังประกอบด้วย: การเก็บรวบรวมข้อมูล, การวิเคราะห์ข้อมูล, การแปลผล, การนำเสนอข้อมูล เพื่อกำหนดมาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล, การสอบสวนเมื่อมีการระบาด, ควรใช้ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการในการเฝ้าระวังการติดเชื้อ
88)  เช่น หน่วยงานจ่ายกลาง หน่วยซักฟอก ห้องปฏิบัติการ


89)  คือการค้นหาแหล่งโรคและวิธีการแพร่กระจายของโรค  ตลอดจนกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงต่อโรคสูง  เพื่อจะได้หาแนวทางในการป้องกันและควบคุมการระบาดให้สงบ และดำเนินการป้องกันไม่ให้มีการระบาดในอนาคต