บทที่ 17 การประเมินและวางแผนดูแลรักษา

GEN.8.4  ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการประเมินและวางแผนการ ดูแลรักษาเป็นระยะ เพื่อตอบสนองความต้องการ ด้านปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย

(1) การประเมินผู้ป่วย

- มีการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างสมบูรณ์
- มีการประเมินปัญหาทางด้านจิตใจ ความต้องการ ความคาดหวัง และข้อจำกัดของผู้ป่วย
- มีการบันทึกข้อมูลการประเมินอย่างสมบูรณ์
- มีการประสานงานระหว่างวิชาชีพในการประเมินผู้ป่วย

(2) การตรวจ investigate

- มีบริการตรวจ investigate ที่จำเป็นครบถ้วน หรือมีระบบส่งต่อไปตรวจที่อื่น
- มีระบบการเก็บสิ่งส่งตรวจและข้อมูลประกอบการส่งตรวจที่ถูกต้องสมบูรณ์
- มีการ feed back คุณภาพ ความถูกต้อง ของการเก็บสิ่งส่งตรวจจากหน่วยงานผู้ตรวจ
- สามารถส่งตรวจ investigate ได้ในเวลาที่เหมาะสม
- แพทย์ได้รับผลการตรวจ investigate ในเวลาที่เหมาะสม
- มีระบบการเก็บบันทึกผลการตรวจ  investigate ในเวชระเบียนภายในเวลาที่กำหนด
- มีมาตรการในการป้องกันการสูญหายของผลการตรวจ investigate โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยย้ายหรือจำหน่าย
- ผลการตรวจ investigate มีความแม่นยำน่าเชื่อถือ
- มีการอธิบายหรือค้นหาสาเหตุของความผิดปกติของผลการตรวจ
- มีการอธิบายผลการตรวจ investigate ให้แก่ผู้ป่วย

(3) การวินิจฉัยโรค

- ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องในเวลาเร็วที่สุด มีการลงบันทึกตามเวลาที่ รพ.กำหนดไว้
- มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคเมื่อมีข้อมูลเพิ่มเติม
- มีบันทึกข้อมูลเพียงพอเพื่ออธิบายเหตุผลของการวินิจฉัยโรคหรือการเปลี่ยนแปลง การวินิจฉัยโรค
- มีการทบทวนความเหมาะสมของการวินิจฉัยโรคอย่างสม่ำเสมอ

(4) มีการจัดทำแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยของแต่ละวิชาชีพ

- มีการบันทึกแผนเป็นลายลักษณ์อักษร รวมทั้งกำหนดเป้าหมายสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน
- ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา
- มีการสื่อสาร/ประสานงานที่ดี  สมาชิกของทีมผู้ให้บริการมีความเข้าใจ บทบาทของผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ
- มีการวางแผนร่วมกันระหว่างผู้ให้บริการวิชาชีพต่างๆ

(5) การประเมินและวางแผนสำหรับผู้ป่วยผ่าตัด

- มีแนวทางปฏิบัติในการประเมินและวางแผนล่วงหน้าสำหรับการผ่าตัด และการระงับความรู้สึก
- ผู้ป่วยผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงได้รับการตรวจเยี่ยมจากทีมวิสัญญี และ/หรือ แพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้อง
- ผู้ป่วยผ่าตัดทุกรายได้รับการเตรียมความพร้อมทางด้านจิตใจ

(6) มีการเฝ้าระวังและประเมินผู้ป่วยซ้ำเป็นระยะ

- ติดตามเฝ้าระวังปัญหาเฉียบพลันในผู้ป่วยหนักอย่างใกล้ชิด
- ตรวจเยี่ยมประเมินผู้ป่วยเป็นระยะอย่างสม่ำเสมอตามระดับความรุนแรงของปัญหา และความต้องการของผู้ป่วย  โดยเน้นอวัยวะซึ่งสัมพันธ์กับปัญหา/การเจ็บป่วย และสภาพร่างกายทั่วไป
- สังเกตอาการผิดปกติที่อาจคุกคามถึงชีวิตเนื่องจากการใช้ยาอันตรายต่างๆ
- ประเมินประสิทธิภาพของการทำงานของเครื่องมือพิเศษที่ผู้ป่วยใช้อย่างสม่ำเสมอ สังเกตอาการผิดปกติซึ่งอาจเกิดจากการใช้เครื่องมือพิเศษ
- ประเมินอาการ/อาการแสดงของการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทุกราย
- วิเคราะห์ข้อมูลที่ได้เพื่อจำแนกความรุนแรง ปรับการวินิจฉัยโรค และปรับแผนการดูแลรักษา