บทที่ 19 การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย

IM.4.1 มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกราย ที่เข้ารับบริการของโรงพยาบาล  โดยมีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอ

GEN.8.6 มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย ปัญหาของผู้ป่วย แผนการดูแลรักษา การปฏิบัติตามแผน และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น เพื่อให้เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมงานผู้ให้บริการและเกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา

(1) การกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียน

- มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
- เป้าหมายครอบคลุมการสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ
- มีการร่วมกันกำหนดมาตรฐานข้อมูลที่ต้องบันทึก

(2) การออกแบบบันทึกข้อมูล

- มีการทบทวนแบบบันทึกข้อมูลเพื่อลดความซ้ำซ้อนและความสูญเปล่า
- มีการออกแบบบันทึกเพื่อสะดวกต่อการเก็บข้อมูลให้ครอบคลุมตามที่กำหนด
- มีการออกแบบบันทึกเพื่อเป็นเครื่องเตือนใจหรือชี้นำแนวทางปฏิบัติ

(3) ความครอบคลุมของข้อมูล มีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอดังต่อไปนี้

- ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร
- ทราบเหตุผลของการรับไว้นอนโรงพยาบาล
- มีการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสมและข้อมูลสนับสนุน
- สามารถประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษาผู้ป่วยได้
- ทราบผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
- เอื้ออำนวยต่อการดูแลอย่างต่อเนื่องของผู้ให้บริการ
- สามารถให้รหัสโรคและหัตถการได้อย่างถูกต้อง

(4) ความสอดคล้องของข้อมูลกับสิ่งที่ผู้ใช้ต้องการ/เป้าหมายของการบันทึก

- มีการร่วมกันทบทวนความสอดคล้องของข้อมูลกับสิ่งที่ผู้ใช้ต้องการ
- สิ่งที่บันทึกเพียงพอกับความต้องการในการดูแลรักษาผู้ป่วย
- สิ่งที่บันทึกเพียงพอกับการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
- สิ่งที่บันทึกเพียงพอสำหรับการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย

(5) การทบทวนบันทึกเวชระเบียน

- มีการตรวจสอบความสมบูรณ์ถูกต้องโดยหัวหน้าหรือผู้ได้รับมอบหมายของแต่ละวิชาชีพ
- มีการทบทวนความสมบูรณ์ถูกต้องร่วมกันโดยผู้แทนจากวิชาชีพต่างๆ
- มีการนำผลการทบทวนไปปรับปรุงการบันทึก

IM.4.2 มีนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษร สำหรับการบันทึกและการเก็บรายงานผลในเวชระเบียน

- การใช้คำย่อและสัญญลักษณ์ที่ทางโรงพยาบาลรับรอง
- การระบุข้อมูลเกี่ยวกับการแพ้ยา ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ของผู้ป่วยแต่ละราย
- การออกคำสั่งรักษาด้วยคำพูด ผู้มีหน้าที่ในการบันทึกคำสั่ง ควรกำหนดประเภทของคำสั่งที่อาจจะเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยซึ่งแพทย์ผู้สั่งต้องมาลงนามกำกับภายในเวลาที่กำหนดไว้
- การลงวันที่ เวลา และการลงนามผู้บันทึก
- ระบบที่จะค้นหาข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละราย หากมีการเก็บแยกไว้คนละที่
- กำหนดระยะเวลาที่จะต้องบันทึกข้อมูลให้เสร็จสิ้นสมบูรณ์ สำหรับการบันทึกเมื่อแรกรับ
- การทำหัตถการ และการบันทึกเมื่อจำหน่าย
- กำหนดระยะเวลาที่จะต้องเก็บบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยาเข้าในเวชระเบียนผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยถูกจำหน่ายก่อนที่จะได้รับผลการตรวจ