บทที่ 8 กระบวนการคุณภาพทั่วไป

GEN.9

มีกิจกรรมติดตามประเมินและพัฒนาคุณภาพของหน่วยงานหรือบริการ โดยการทำงานเป็นทีม และมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

การวางระบบงาน

(1) มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ โดยความร่วมมือของผู้ปฏิบัติงานทุกระดับภายในหน่วยงาน (GEN.9.1)

- มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพระหว่างสาขาวิชาชีพ
- มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพระหว่างหน่วยงาน

(2)การวิเคราะห์ความต้องการและความคาดหวังของ ผู้ป่วย หรือ บุคคล/หน่วยงานที่ใช้บริการ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (GEN.9.2.1)

(3) มีกฎระเบียบ และนโยบายที่จำเป็นสำหรับการจัดบริการที่มีคุณภาพ(59)  (GOV.3.2)

(4) มีคู่มือ/แนวทางการปฏิบัติงาน(60)

เพียงพอสำหรับการจัดบริการที่มีคุณภาพและสอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล(61)  (GEN.5.2)

- ด้านการบริหารจัดการ
- ด้านกิจกรรมทางคลินิกและการบริการ
- ด้านจริยธรรม กฎหมาย และสังคม
- ด้านการบันทึก เอกสาร ระบบสารสนเทศ
- ด้านสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย
- ด้านการพัฒนาทรัพยากรบุคคล
- ด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

(5) มีกระบวนการจัดทำคู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานที่ดี(62)  โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบงานที่ต้องมีการประสานระหว่างหน่วยงาน (GEN.5.2)

- จัดทำโดยกระบวนการกลุ่ม ระหว่างหน่วยงาน/วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
- มีระบบการรับรองที่เหมาะสม(63)
- มีการทบทวนคู่มือ/แนวทางปฏิบัติอย่างน้อยทุก 3 ปี หรือเมื่อเห็นว่าจำเป็น

(6) เจ้าหน้าที่ รับทราบ เข้าใจ และปฏิบัติตาม คู่มือ/แนวทางปฏิบัติงาน (GEN.5.3)

- มีกลไกที่จะทำให้เจ้าหน้าที่ได้รับทราบคู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานในรูปแบบต่างๆ
- มีการประเมินว่าเจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามคู่มือ/แนวทางปฏิบัติงาน(64)

(7)มีการประเมินคู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน และสอดคล้องกับสภาวะการทำงาน (GEN.5.4)

การวัดผลและการวิเคราะห์

(1) มีการติดตามศึกษาข้อมูลและสถิติซึ่งเป็นเครื่องชี้วัดผลการปฏิบัติงานที่สำคัญ (GEN.5.4)

- มีการติดตามศึกษาเครื่องชี้วัดสำคัญของโรงพยาบาล
- มีการติดตามศึกษาเครื่องชี้วัดคุณภาพที่ครอบคลุมทุกด้าน(65)
- มีระบบอำนวยความสะดวกในการสร้างเครื่องชี้วัด การสังเคราะห์/วิเคราะห์ข้อมูล
- มีการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อให้ทราบแนวโน้มของปัญหา, ระดับคุณภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
- มีการเผยแพร่และกระจายข้อมูลที่วิเคราะห์ได้ให้ผู้บริหารและผู้เกี่ยวข้องทราบ
- มีการใช้ประโยชน์จากเครื่องชี้วัด(66)

การแก้ไข ป้องกัน ปรับปรุง

(1)  มีการเลือกกิจกรรมหรือกระบวนการดูแลรักษาและบริการที่สำคัญ มาประเมินและปรับปรุง (GEN.9.2.3)

(2) มีการแก้ปัญหาหรือพัฒนาคุณภาพโดยใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ เน้นการวิเคราะห์และปรับปรุงกระบวนการดูแลรักษาและให้บริการ (GEN.9.2.4)

- มีการค้นหาสาเหตุต้นตอ (root causes) ที่แท้จริง
- ตัดสินใจบนพื้นฐานของข้อมูลและข้อเท็จจริง
- ใช้ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ในการแสวงหาทางเลือกใหม่ๆ

(3) การประเมินผลการแก้ปัญหาหรือพัฒนาคุณภาพ และมีการเผยแพร่ผลการประเมินให้ผู้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดทราบ (GEN.9.2.5)

(4) มีการติดตามเพื่อให้เกิดการรักษาระดับคุณภาพและการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (GEN.9.2.6)

- มีแนวทางปฏิบัติในการบ่งชี้(67)  ปัญหา/ข้อบกพร่อง/สถานการณ์ที่ไม่พึงประสงค์/คำร้องเรียนของผู้รับผลงาน/ความไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด
- มีแนวทางปฏิบัติในการมอบหมายให้มีการแก้ไข/ป้องกันปัญหา
- มีแนวทางปฏิบัติในการสำรวจ/วิเคราะห์ โอกาสที่จะเกิดปัญหา(68) , การส่งสัญญาณเตือนแต่แรกเริ่ม
- การวางมาตรการในการป้องกัน (preventive action)
- มีการติดตามผลการแก้ไข/ป้องกันปัญหา(69)
- มีแนวทางปฏิบัติในการบันทึกการแก้ไข/ป้องกันปัญหา

การบริหารความเสี่ยง

(1) มีการประสานงานระหว่างโปรแกรมต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง(70)

(2) มีการเชื่อมโยงระบบข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับความเสี่ยง (Risk MIS)(71)

(3) มีการจัดการกับความสูญเสีย/ความเสียหายที่เกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ

(4) ทุกหน่วยงานวิเคราะห์ความเสี่ยงของตน

- วิเคราะห์ความเสี่ยงจากบทเรียนของผู้อื่น(72)
- วิเคราะห์ความเสี่ยงจากสถิติข้อมูลของ รพ.(73)
- สำรวจความเสี่ยง(74)

(5) มีการกำหนดมาตรการป้องกันที่รัดกุม

(6) มีการเฝ้าระวัง/ระบบรายงานอุบัติการณ์(75)



(59) โรงพยาบาลควรมีนโยบายชัดเจนในเรื่อง สิทธิผู้ป่วย, จริยธรรม, ความปลอดภัย, การป้องกันและการจัดการกับความเสี่ยง, การพัฒนาคุณภาพและการธำรงไว้ซึ่งคุณภาพ, การบริหารและพัฒนาทรัพยากรบุคคล, การบันทึกและจัดทำเอกสาร


(60) คู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานเป็นคำกลางๆ  โรงพยาบาลในประเทศที่พัฒนาแล้วเรียกว่านโยบาย และวิธีปฏิบัติ (policy & procedure),  นโยบายคือจุดยืนขององค์กรหรือหน่วยงาน ว่าจะปฏิบัติอะไรในเรื่องนั้นๆ, วิธีปฏิบัติคือขั้นตอนของการปฏิบัติว่าจะทำอย่างไรในเรื่องนั้นๆ ทั้งในภาพกว้างของการบริหารจัดการเชิงระบบ  และในรายละเอียดวิธีการทำงาน ของผู้รับผิดชอบแต่ละคน; ISO9000 จำแนกคู่มือเป็น 3 ระดับได้แก่ quality manual, system procedure, work instruction


(61) คู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานที่จำเป็นต้องมี ควรครอบคลุมการปฏิบัติงานที่มีโอกาสเกิดความเสี่ยงแก่ผู้ป่วย/ความผิดพลาด/ความเสียหายสูง, การปฏิบัติงานที่มีโอกาสเกิดความแตกต่างของการปฏิบัติมาก

(62) ควรจัดทำโดยผู้มีหน้าที่รับผิดชอบของหน่วยงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ภายในหน่วยงาน  และผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ, มีการวิเคราะห์ภารกิจ ความต้องการของผู้รับผลงาน  และกระบวนการหลัก ของระบบหรือหน่วยงาน

(63) ผู้รับรองขึ้นกับขอบเขตของการใช้คู่มือ ซึ่งอาจจะเป็นหัวหน้าหน่วยงาน หรือผู้บริหารระดับสูงขึ้นไปหนึ่งขั้น หรือคณะกรรมการ

(64) วิธีการประเมินว่ามีการปฏิบัติตามอาจทำได้โดย การตรวจสอบ, การทบทวนคำติชม, การวิเคราะห์รายงานอุบัติการณ์/อุบัติเหตุ, การสัมภาษณ์, การสังเกต, การสำรวจ

(65) มิติของคุณภาพบริการสุขภาพ: ได้แก่ ความรู้ความสามารถของผู้ให้บริการ (competency) การเข้าถึงบริการหรือมีบริการให้เมื่อต้องการ (accessibility) ความเหมาะสมของการดูแลรักษาเทียบกับมาตรฐานหรือแนวทางที่กำหนดไว้ (appropriateness) ประสิทธิผลของการดูแลรักษา คือการที่หาย ไม่ตาย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (effectiveness) ประสิทธิภาพหรือความคุ้มค่าในผลที่ได้รับเมื่อเทียบกับทรัพยากรที่ใช้ไป (efficiency) ความปลอดภัย (safety) ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา (continuity) การยอมรับหรือความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ (acceptability)  เราสามารถกำหนดชี้วัดคุณภาพได้โดยพิจารณามิติต่างๆข้างต้น

(66) การใช้ประโยชน์จากเครื่องชี้วัดได้แก่: ค้นหาโอกาสพัฒนา ทราบผลของการพัฒนา เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ดำเนินการต่อปัญหาอย่างเหมาะสม

(67) เช่น รายงานอุบัติการณ์, คำร้องเรียนของผู้ป่วย, ใบขอให้มีการแก้ไข (Corrective Action Request-CAR)

(68) การป้องกันจะใช้ทั้งในกรณีที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดปัญหา, หรือเกิดปัญหาและแก้ไขไปแล้ว แต่ยังมีโอกาสที่จะเกิดปัญหาซ้ำอีก

(69) ควรมีการติดตามปัญหาทุกปัญหาที่ได้รับการบ่งชี้ว่ามีการดำเนินการแก้ไขหรือไม่ ได้ผลอย่างไร

(70) โปรแกรมที่เกี่ยวข้องได้แก่ 1) ความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่และอาชีวอนามัย, 2) ระบบรักษาความปลอดภัย (Security), 3) การควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC), 4) ความเสี่ยงในการดูแลรักษาผู้ป่วย (Clinical Risk),  5) การจัดการกับคำร้องเรียนของผู้ป่วย

(71) Risk MIS ได้แก่การเชื่อมโยงรายงานอุบัติการณ์ทั้งหมด, การวิเคราะห์แนวโน้มในมิติต่างๆ, ค่าใช้จ่ายหรือความสูญเสียที่เกิดขึ้น

(72) การทบทวนวารสาร, การติดตามข่าวจากสื่อมวลชน, การประชุมขององค์กรวิชาชีพ

(73) รายงานอุบัติการณ์, สถิติอุบัติเหตุ/ภาวะแทรกซ้อน/ข้อขัดข้อง

(74) สำรวจสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ, สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย, วิธีการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่

(75) รายงานอุบัติการณ์ควรครอบคลุม: ความปลอดภัย/ตก/ล้ม, การติดต่อสื่อสาร, การใช้ยา/สารน้ำ/เลือด, เครื่องมือ, การวินิจฉัย/รักษา, การคลอด, การผ่าตัด/วิสัญญี, การเจ็บป่วยจากการทำงาน (ดูตัวอย่าง)